經濟觀察報 記者 瞿依賢 2025年2月，鎂信健康戰略客戶部負責人王志文的行程異常忙碌，在對接醫生、醫院、保險公司之外，加上丙類藥品目錄和商保藥品目錄即將出臺的消息，不時有行業內的人來詢問：你們去年推出的針對創新藥的中端醫療險產品怎么樣了

2024年11月，鎂信健康聯合泰康在線、明亞保險經紀共同推出“臻安心·高療無憂”產品服務計劃。相比同類商業健康險產品，這款產品的突出特點是：在特藥保障方面，以《中國臨床腫瘤學會（CSCO）常見惡性腫瘤診療指南》為基礎，同時參考國內外循證醫學證據，保障患者能夠獲得規范化臨床診療及對標國際的先進療法和藥械。

這款產品的用藥突破了傳統保險條款，對標CSCO診療指南，在行業內首次將阿爾茨海默病的治療藥品等納入保障范圍，同時還納入了包括國內特藥和博鰲樂城先行區及大灣區的特許藥品。此外，開放了住院期間的院外購藥服務，保障患者能夠及時獲得創新藥物。

商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。

一直以來，國家醫保談判被醫藥行業認為是“靈魂砍價”，部分價格較高的創新藥無法談進“保基本”的醫保。因此，商業健康險被行業寄予期待。在創新藥支付難題待解的當下，一些新的嘗試開始出現，前述產品就是其中之一。

更可及

2024年11月，在第七屆中國國際進口博覽會上，鎂信健康聯合CSCO、CSCO基金會、中國醫藥創新促進會、中再壽險共同制定了《商業保險醫療及理賠臨床路徑共識》（下稱《共識》），期望借助共識進一步支持制定商業健康險的報銷范圍與理賠規則，支持產品定價。同時發布了前述中端健康險產品。

在更具體的實操上，只要在這款產品覆蓋的CSCO醫生網絡就診，按照相關指南開藥，患者的用藥是開放的。這一點有別于其他的健康險產品。

另外，CSCO頂級專家的背書也是這款產品的顯著特點。王志文告訴記者，這是中國鮮有的有臨床醫療專家背書、跟CSCO合作的商業保險產品，“能夠把明亞的客戶、泰康在線的客戶引導到最好的專家網絡里，得到最先進的治療”。

在這款產品的介紹冊里，腫瘤治療領域的14位頂級專家在列，包括胃腸癌專家李進、消化道腫瘤專家秦叔逵、肺癌專家周彩存、血液腫瘤專家馬軍、乳腺癌專家殷詠梅、頭頸腫瘤專家郭曄、放療科專家孫新臣等，這些專家無一不是腫瘤治療領域的權威。

“CSCO有著全球最規范、最先進的治療方案，不存在重復理賠、重復診療的行為，這就可以做到保險銷售和控費的完美結合。我們有好的醫生、好的診療方法、好的支付手段，可以帶給客戶最好的全閉環解決方案。”王志文表示。

“我們的目標是兩個，一是幫助病人，二是推動創新藥落地。一個藥只要對病人有利，能讓病人活得更長、生活質量更高，我們就寫到指南里面。這個藥只要是最新的靶點，有效，不管是哪個公司（生產的），特別是中國的公司（生產的），我們堅決支持。”李進說，CSCO網絡內的商保醫生，按照診療規范開出來的處方，商保都可以報銷，這也是CSCO及相關醫生在用自己的行動加快中國新藥創制的進程。

王志文告訴經濟觀察報，鎂信健康一直在創新中高端商業健康險產品，跟CSCO的合作是“雙向奔赴”的結果。目前商業健康險整體支付規模有限，所以鎂信健康認為醫療機構在商業健康險支持創新藥的過程中是不可或缺的。

從患者端來看，他們面臨醫療信息不對稱、優質資源難獲取的問題。從保險端來看，由于商保目錄的缺乏，商業健康險對創新藥的納入未形成標準；傳統醫療險因缺乏事前干預和規范化診療流程，可能導致大量無效醫療費用產生，保險公司在醫療險控費方面遭到挑戰。此外，缺乏專業學術意見參與，商保理賠尺度模糊，影響用戶體驗。再從醫院端來看，王志文也感受到，為了幫助患者降低醫療支出，醫生們近年來更加關注商業健康保險。而商保患者的支付能力為醫生提供了更多治療選擇，醫生同樣需要商保在條款解讀和健康管理服務上的支持。“《共識》保證了如果醫生開出這些處方，商業保險會予以報銷和理賠。我們希望所有用戶能通過名醫網絡、商保診療共識全面提升其接受醫療質量的可能性、使用先進藥械的可能性。”王志文說。

誰來付費

從連接到的醫院數量看，前述產品直付服務網絡覆蓋全國超8000家二級以上公立醫院、優選專科醫院普通部及特需部、國際部；和CSCO共建的商保醫生網絡，涵蓋全國知名三甲醫院的肺癌、消化道癌、乳腺癌等常見癌腫治療領域的知名專家。

在王志文看來，知名醫學專家愿意加入這個創新藥支付的新嘗試是有動力的——醫生診療水平的提高跟先進藥械的使用經驗密切相關，如果解決了患者的支付問題，醫生們有極大意愿在臨床使用先進藥械。而原來一些商業健康險產品在先進藥械的理賠尺度上比較模糊，《共識》出來后，一切都比較清晰，醫生可以大膽開處方，確保開出的處方可保可賠。

前述產品上線后，鎂信健康和明亞保險經紀做了高頻次的培訓活動，王志文對目前的保單上量節奏比較樂觀，“這是一款創新產品，需要花大量時間去教育經紀人，讓經紀人理解，然后再讓經紀人愿意去推廣”。目前，已有用戶理賠出險。

2025年1月，Bluepass臻安心·高療無憂醫療險全面開啟次標體及帶病體投保通道，打破了次標體和帶病體人群的投保限制。

中國慢病人群已突破4億人，龐大的慢病患者基數和不斷提升的健康需求，催生了社會的帶病保障需求。帶病體保險是醫藥產業快速積聚流量的重要手段，原因在于行業已經沉淀了一定體量的帶病客群，且帶病體客群更易被觸達和貢獻賠付。國際市場的示范案例顯示，合理設計的帶病體保險能促進醫療機構與保險公司的合作，提升醫療服務使用率。

在過去投保時，年齡和既往癥限制往往是第一個“門檻”。王志文說，因此在這款產品的迭代中，突破了這一限制，0—70周歲符合條件者皆可投保。此外，這款產品還將次標體和帶病體人群納入保障范圍，包括慢性病患者、結節類患者以及亞健康人群，以及曾經或目前患有某些疾病，如癌癥、心腦血管疾病患者等，真正做到全人群覆蓋。

2025年2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業商業健康保險藥品目錄體系建設。

王志文說，在鎂信健康推出前述終端醫療險產品之后，國內做商業健康險的保險公司都“老有興趣”，想讓這套產品解決方案幫助自己原本的產品做出差異化特色。“我們目前感覺下來，市場的反饋是良好的。”王志文說，目前還在產品發售初期，但是已經鋪設了這條“管道”，未來會有更多保險公司推出更多的新嘗試。