經濟觀察報 健康報道組/文 2025年是“十四五”規劃收官之年。今年的政府工作報告，圍繞醫保基金的工作，給出了不少新重點、新提法，在會場內外引發熱議。

政府工作報告提出：建立以醫療服務為主導的收費機制；優化藥品集采政策，強化質量評估和監管，讓人民群眾用藥更放心；健全藥品價格形成機制，制定創新藥目錄，支持創新藥發展；居民醫保人均財政補助標準再提高30元；穩步推動基本醫療保險省級統籌，健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制，深化醫保支付方式改革，促進分級診療；全面建立藥品耗材追溯機制，嚴格醫保基金監管，讓每一分錢都用于增進人民健康福祉。

相比上一年的報告，2025年報告提及醫保的內容更多了。對于掌握著數萬億老百姓看病就醫“錢袋子”的國家醫保局而言，這意味著對于如何守好管好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，國家提出了更高的期待。

國家醫保局是2018年成立的。根據當時的表述，成立國家醫保局的主要目的是：完善醫療保障制度，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控；統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。

從提高保障水平的角度，過去七年，醫保基金收入持續增長，由2018年的2.14萬億元增至2024年的3.48萬億元，全國參保率維持在95%以上。當前的參保率來之不易，為了彌補城鄉居民較弱的繳費能力，多年來財政持續提升補助標準，2025年該標準將提升至700元/人。

但不可忽視的是，進項增加了，支出增幅更大。據統計，醫保基金支出已由2018年的1.78萬億元增至2024年的2.97萬億元。盡管每年均有結余，但從長遠視角看，隨著人口老齡化程度加深和職工在職退休比下降等，對醫療支出剛性增長的需求會持續提高，需合理控制費用增速，確保基金平穩運行。

為了控制醫保支出，過去七年，國家醫保局使用了多項政策工具：通過藥品集采，擠壓藥品流通環節水分，共節約醫保基金約4400億元；通過醫保談判，讓創新藥降價進入醫保目錄；在全國范圍內推行DRG/DIP付費改革，改變過去的按項目付費模式，以期打擊過度醫療；嚴格監管醫保基金，2024年，全國共追回醫保基金275億元，同時開發了大數據模型、“駕照式記分”等新監管方式。

2025年政府工作報告強調，要優化藥品集采，深化醫保支付方式改革，嚴格醫保基金監管。2024年底的全國醫療保障工作會議也提出：加強醫保基金運行管理，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，嚴格基金全流程管理，堅決防范醫保基金當期赤字。

財政補助提至700元/人

2025年的政府工作報告提出，居民醫保人均財政補助標準將再提高30元，即由每人670元提高至每人700元。自2003年以來，政府財政開始較大幅度地提高對城鄉居民醫保的補助標準。相較于2003年的每人20元，2025年的補助標準已提升34倍。

從全球來看，中國是全民醫保覆蓋率最高的國家之一。高覆蓋需要較強的籌資能力作支撐。中國的基本醫保分為城鄉居民醫保和城鎮職工醫保，由于城鄉未成年人和沒有工作的居民繳費能力較弱，長期以來，以這部分人群作為主要參保對象的城鄉居民醫保籌資壓力相對較大，需要依賴政府財政的大額投入。

2023年國家醫保局數據顯示，全年財政為城鄉居民醫保補助6977.59億元，個人繳費總額是3497億元。這種“財政拿大頭、個人出小頭”的模式顯著降低了居民參保負擔，為城鄉居民醫保實現廣覆蓋提供了支撐性作用，近年來我國醫保參保率保持在95%以上，有效緩解了“看病貴”問題。

不過也應看到，相比于城鎮職工醫保，城鄉居民醫保收支處于緊平衡狀態。截至2024年末，城鎮職工醫保統籌基金累計結存3.05萬億元，城鄉居民醫保為0.82萬億元。有研究者提醒，若經濟發展和財政收入增速放緩，未來城鄉居民醫保的收支平衡壓力將明顯增加。

對于城鄉居民醫保的收支平衡壓力，國家衛健委發展研究中心研究人員萬泉等提出，應健全基本醫保籌資機制，逐步將當前等額籌資改為與城鄉居民可支配收入相銜接的籌資機制，提高籌資公平性與可持續性。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林認為，應該考慮試點打通城鎮職工保險和城鄉居民保險之間的壁壘，部分地區每年城鎮職工保險有較大額度的結余。

2025年政府工作報告提出，要健全基本醫療保險籌資機制和待遇調整機制，未來相關方或將進一步明確細則。

優化藥品集采

在籌資壓力增加，支出規模遞增的情況下，如何在“緊平衡”中用好每一分錢，對醫保管理部門是一個考驗。集采是國家醫保局控費的殺手锏之一。在國家醫保局成立當年，《國家組織藥品集中采購試點方案》審議通過，至今已實施十批國家藥品集采、五批高值醫用耗材集采。

國家醫保局有關負責人曾表示，集采是針對部分藥耗價格虛高的行業現象，起到擠出水分、減輕群眾負擔、凈化流通環境的作用，集采讓藥品銷售的核心競爭力由水面下的灰色操作轉變為陽光下的公開競爭，由此形成了藥價降低的主要空間。

2025年政府工作報告，對藥品集采政策的表述由過往的“推行”“完善”，變為“優化”。政府工作報告提出“優化藥品集采政策，強化質量評估和監管，讓人民群眾用藥更放心”。

此前，國家醫保局有關負責人曾在新聞發布會介紹了2025年集采工作的重點：將在上半年開展第十一批藥品集采，下半年開展第六批高值醫用耗材集采，同時在地方層面開展具備專業特色的全國聯盟采購預計將達到20個左右，包括中成藥、中藥飲片以及高值耗材等，預計2025年國家和聯盟組織開展的藥品集采品種將達到700個。

2025年2月，國家醫保局、國家藥監局針對公眾關切的集采藥品相關問題公開表示，未來將從堅持藥品高質量標準、重點關注偏離度高的最低報價、提升中標藥品生產過程透明度、對集采藥品全流程采集上傳追溯碼等方面進一步完善集采政策。

華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對經濟觀察報表示，優化藥品集采有幾個方向：一是持續優化藥品療效和安全性相關評價機制需要多部門發力；二是藥企的質量體系要能夠在集采背景下長期穩健地運行；三是應對藥品監管系統進行改革，提升監管效率。

支持創新藥發展

2025年政府工作報告明確提出，“健全藥品價格形成機制，制定創新藥目錄，支持創新藥發展”。

醫保工作如何支持創新藥，2024年底召開的全國醫療保障工作會議有詳細表述：強化醫保戰略購買，賦能醫藥產業創新發展。在堅持基本醫保“保基本”的前提下，將更多新藥好藥納入醫保目錄，真支持創新、支持真創新。探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。引導商業保險公司將健康險資金的一部分通過規范途徑，加大對創新藥械研發生產的投入。醫保部門將探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創新藥械的商保公司進行更高水平合作。

這意味著，一方面，醫保部門將繼續把更多“真創新”的好藥納入基本醫保目錄，另一方面也將在今年切實探索創新藥的多元支付路徑，并引導商保資金支持創新藥發展。

過去，創新藥在進醫保的談判環節往往要經歷“靈魂砍價”，而如CAR-T等高價創新藥無法進入基本醫保目錄，多家創新藥企呼吁醫保以合理定價進行擴圍。業內人士認為，國家醫保局牽頭制定丙類目錄、引導商業保險支持創新藥，是對業界呼聲的積極回應，也將是中國醫保制度邁出的關鍵一步。

對于創新藥的具體定價，金春林對經濟觀察報表示，業內人士認為當前部分創新藥在中國市場的定價與國際市場相比差距比較大，未來如何優化暫時還未形成統一意見。他認為，應該根據每款藥品所處的不同生命周期（新藥、專利藥、專利到期藥、仿制藥）形成合理、科學、平衡的價格形成機制。

建立以醫療服務為主導的收費機制

醫療收費機制是公立醫院運營的指揮棒。醫療費用由藥品費、耗材費和醫療服務費組成，過去很長一段時間，藥品費和耗材費在醫療費中占大頭。建立以醫療服務為主導的收費機制，本質上是為了打破“以藥養醫”“以耗材養醫”的醫院運營模式，體現醫生的勞動價值，鼓勵醫療衛生專業人員多鉆研技術，為患者多提供良好服務。

國家醫保局、國家衛健委等部門2021年聯合發布的《深化醫療服務價格改革試點方案》提出：通過3—5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。到2025年，深化醫療服務價格改革試點經驗向全國推廣。

近期，國家醫保局已發布超20批涵蓋耳鼻喉科、呼吸系統、心血管等領域的《醫療服務價格項目立項指南》，旨在解決各省醫療服務價格項目“同名不同項、同項不同價”的亂象。

國家醫保局有關負責人曾介紹，過去每個省分別定本省的醫療服務價格項目，項目名稱、內涵、計價方式不完全一樣，創新技術進入臨床需要逐個省份明確政策，周期長效率低。價格項目“統一度量衡”的目的是讓醫生用著順手、患者看得明白、創新技術也能加快實現臨床轉化。新發布的《醫療服務價格項目立項指南》也在滿足群眾多層次需求上做加法，比如增設的“上門服務費”“免陪照護費”等不占用醫保資金的服務項目。此外，醫保部門對互聯網醫療、人工智能輔助診斷等新業態也做了前瞻性安排。

這些新的政策安排，旨在持續優化醫療收費機制，在調動醫務人員積極性的同時，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。

深化醫保支付方式改革

醫保支付方式改革主要是指，將以往的按項目付費，改為按病種付費（DRG/DIP支付）。不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設定的付費標準，這與此前診斷、檢查、治療按項收費不同，被視為打擊“過度醫療”的利器。

國家醫保局數據顯示，2022年度，在101個DRG/DIP支付試點城市中，醫療服務行為更加規范，參保人個人負擔較2021年減少約215億元。

按照《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2025年底，DRG/DIP支付方式要覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

部分臨床醫生曾提出，在DRG/DIP推行過程中存在重癥可能被推諉、新技術被抑制等問題。2024年7月，國家醫保局對169個城市的1億多條病例數據進行統計分析，形成并發布了DRG/DIP2.0版分組方案，對臨床訴求進行了回應，該方案已自2025年1月起落地實施。

國家醫保局還要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組等五大配套機制，促進醫療醫保改革協同。在數據工作組機制上，國家醫保局要求2025年3月底前，所有統籌地區的數據工作組要投入實際運作，向醫療機構公布數據，期望與醫療機構凝聚改革共識。

國家醫保局有關負責人在2025年1月的新聞發布會上表示，下一步，將繼續堅持以人民健康為中心，按照“源自臨床、尊重臨床、服務臨床、引導臨床”的工作思路，持續推進醫保支付方式改革，不斷提升基金使用效率，更好賦能醫療機構高質量發展，切實增進參保群眾健康福祉。