經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 姜鑫 “從民眾對創(chuàng)新藥械的需求出發(fā)，預(yù)估到2035年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達(dá)到1萬億元。”

2月27日發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（下稱“白皮書”）如是預(yù)測中國創(chuàng)新藥未來十年的發(fā)展前景。

這份白皮書由中國人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司（下稱“中再壽險(xiǎn)”）、上海鎂信健康科技集團(tuán)股份有限公司（下稱“鎂信健康”）、波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫，對國內(nèi)外創(chuàng)新藥械的支付機(jī)制做了系統(tǒng)研究。中再壽險(xiǎn)是國內(nèi)唯一一家專門經(jīng)營人壽再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，鎂信健康是國內(nèi)提供先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和多元支付解決方案的公司。

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，創(chuàng)新藥的支付問題受到越來越多的關(guān)注。那么，誰在為創(chuàng)新藥械買單？

創(chuàng)新藥械市場支付現(xiàn)狀與趨勢

在人口老齡化加劇與醫(yī)療需求升級的背景下，單一依賴基本醫(yī)保的支付模式已難以滿足群眾對就醫(yī)的多層次需求。

《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)（下稱“商業(yè)健康險(xiǎn)”）是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。近年來，醫(yī)保局亦頻頻在文件和表態(tài)中提及商業(yè)健康險(xiǎn)，并表示為其發(fā)展賦能。

商業(yè)健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)。

白皮書顯示，我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，2024年估算金額達(dá)到1620億元，同比增長16%。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，占比7.7%。

2024年創(chuàng)新藥械支付規(guī)模和支付方貢獻(xiàn)占比估算

白皮書預(yù)測，如果保持近年的增長勢頭，到2035年我國醫(yī)藥市場規(guī)模將超過3.4萬億元，隨著創(chuàng)新藥械的不斷獲批，考慮到集采仿制藥替代等因素，假設(shè)創(chuàng)新藥械占醫(yī)藥市場規(guī)模的比例在未來十年不斷提升，達(dá)到30%左右，則2035年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達(dá)到1萬億元。

白皮書分析，參考美國、日本等成熟藥械市場中患者對醫(yī)療服務(wù)的自費(fèi)占比，假設(shè)個人自費(fèi)支出占比進(jìn)一步下降至20%，那么在醫(yī)保仍以“保基本”為定位且存量有限的背景下，醫(yī)保未來對創(chuàng)新藥械的支付增速保持2023—2024年的增速水平不變，則到2035年創(chuàng)新藥械銷售額中醫(yī)保支付占比將為36%，而商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的支付占比需達(dá)到44%，約為 4400億元。

白皮書認(rèn)為，對于臨床價值高、處于其銷售生命初期、研發(fā)成本還未完全回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)在未來成為其最大支付方。

中外各國醫(yī)療保障體系及創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制特征對比

惠民保和百醫(yī)療險(xiǎn)對創(chuàng)新藥的支付比例較大

隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，創(chuàng)新藥械的涌現(xiàn)為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，填補(bǔ)了醫(yī)療空白，但由于其高昂的研發(fā)投入，導(dǎo)致其使用價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”（Catastrophic Health Expenditure）。

白皮書認(rèn)為，為了讓更多患者能夠使用創(chuàng)新藥械，必須構(gòu)建針對創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制，即需要存在不同的支付主體（個人、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康險(xiǎn)、互助、慈善捐贈等），不同主體因各自的經(jīng)營特征，以不同的形式共同為患者分?jǐn)倓?chuàng)新藥械費(fèi)用，降低患者的自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)下，丙類藥品目錄的建設(shè)正在推進(jìn)中。國家醫(yī)保局表示，將采取多種措施，積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康險(xiǎn)將丙類藥品目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康險(xiǎn)也可以使用丙類藥品目錄。

目前，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，正是商業(yè)健康險(xiǎn)中對創(chuàng)新藥械的主要直接支付方。白皮書顯示，上述兩類產(chǎn)品支付規(guī)模合計(jì)約為45億元，占比超過商業(yè)健康險(xiǎn)支付的37%；高端醫(yī)療險(xiǎn)通常不加限定對所有醫(yī)療費(fèi)用提供保障，包括創(chuàng)新藥械，支付規(guī)模合計(jì)約為1億元，占比1%；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)大部分未設(shè)置單獨(dú)的特藥責(zé)任或目錄，支付規(guī)模合計(jì)約為10億元，占比8%；重疾險(xiǎn)為給付型保障，它在被保險(xiǎn)人確診重疾后給付大額賠付，為創(chuàng)新藥械提供間接支付，支付規(guī)模約為58億元，占比47%；帶病體特病特藥保險(xiǎn)面向特定患病群體，探索患者、險(xiǎn)企及藥企共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的支付模式，支付規(guī)模約為9.6 億元，占比8%。

傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥支付規(guī)模占比

其實(shí)，除了商業(yè)保險(xiǎn)外，多元支付的其他方式也在探索，如創(chuàng)新藥械的免息金融分期支付方案等。

白皮書顯示，全國各地的惠民保2024年藥品納入絕對數(shù)量達(dá)到672個，藥品目錄中包含299款在內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。超過50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。總體來看，2024年，惠民保平均納入的藥品數(shù)量達(dá)到了50種（包括罕見藥、海外藥及其他藥品），相較2021年增長了1.8倍。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的支付，則呈現(xiàn)了覆蓋更廣、不限適應(yīng)癥以及待遇水平高的特征。

白皮書顯示，目前主流頭部百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的腫瘤藥已超過了200種，也有行業(yè)標(biāo)桿產(chǎn)品不設(shè)置目錄，在國內(nèi)獲批的創(chuàng)新藥只要遵醫(yī)囑使用均可報(bào)銷。不過，與惠民保相比，百萬醫(yī)療險(xiǎn)很少納入罕見病藥品。此外，對于創(chuàng)新藥責(zé)任，市面上的絕大部分百萬醫(yī)療產(chǎn)品均不設(shè)免賠額且100%報(bào)銷。

白皮書顯示，2024年，帶病體特病特藥保險(xiǎn)支付規(guī)模約為9.6億元，近3 年復(fù)合增長率為32%。帶病體特病特藥保險(xiǎn)已逐漸成為支持創(chuàng)新藥械的重要支付方。2024年，在帶病體特病特藥保險(xiǎn)賠付金額中，慢病創(chuàng)新藥占比最高，達(dá)45%；罕見病創(chuàng)新藥的賠付金額占比增速較快，占比較2022年增長了10倍。主要原因是近年慢病、罕見病創(chuàng)新藥獲批數(shù)量增加，而現(xiàn)存的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對這兩類用藥覆蓋不足。

商業(yè)健康險(xiǎn)如何打開創(chuàng)新藥支付的天花板

商業(yè)健康險(xiǎn)被市場寄予期待，其7.7%的支付比例仍有很大的發(fā)展空間。

白皮書認(rèn)為，惠民保是罕見病患者跨過創(chuàng)新藥支付門檻的重要保障，充分發(fā)揮了“普惠、共濟(jì)”的作用，但僅依靠惠民保的支付仍不足以解決患者家庭的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

白皮書顯示，惠民保特藥責(zé)任中，2024年人均藥品賠付金額為5.8萬元，較2023年增長11%，其中對于腫瘤患者的藥品人均賠付金額約為5萬元/年，而對于罕見病患者的藥品人均賠付金額約為20萬元/年。

盡管惠民保對創(chuàng)新藥械的覆蓋范圍逐年擴(kuò)展，但仍存在缺乏動態(tài)調(diào)整機(jī)制、慢病相關(guān)產(chǎn)品少、特藥責(zé)任保障水平下降等現(xiàn)象。

具體來看，首先，部分惠民保的藥品目錄與國家醫(yī)保目錄談判結(jié)果銜接不及時，缺少動態(tài)調(diào)整機(jī)制。2024年的299個腫瘤藥中超過40%為醫(yī)保藥品，57個罕見病藥中超過40%為醫(yī)保藥品。其次，目前惠民保納入的藥品側(cè)重腫瘤領(lǐng)域，慢病相關(guān)的創(chuàng)新產(chǎn)品涉及較少。2024年獲批的創(chuàng)新藥中，慢病創(chuàng)新藥占比約為30%，但幾乎不會被惠民保納入。最后，部分惠民保為了應(yīng)對賠付壓力，對特藥責(zé)任待遇水平有所下調(diào)。如部分惠民保將特藥責(zé)任支付限額從60萬元降到50萬元、部分惠民保將CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）的支付限額從50萬元下調(diào)到15萬元等。

提高商業(yè)健康險(xiǎn)的支付比例會面臨哪些挑戰(zhàn)？

就商業(yè)健康險(xiǎn)自身發(fā)展來看，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)銷售效率較低，總保費(fèi)規(guī)模有限。白皮書顯示，百萬醫(yī)療險(xiǎn)約30%—50%的保費(fèi)用于傭金和營銷費(fèi)用，導(dǎo)致總體銷售效率較低。造成這一現(xiàn)象的原因除大眾對商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的需求與認(rèn)知較弱外，也與商業(yè)保險(xiǎn)公司用于渠道的費(fèi)用高企不下有關(guān)。

白皮書顯示，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)對創(chuàng)新藥械的保障供給有待擴(kuò)充：一是現(xiàn)有主流險(xiǎn)種對創(chuàng)新藥械責(zé)任納入不足；二是面向帶病體人群對于創(chuàng)新藥用藥需求的、保障用藥費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)或者用藥效果風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給不足，未形成行業(yè)氣候；三是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的設(shè)計(jì)及定價缺乏權(quán)威的充分的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)支撐，尤其是涉及創(chuàng)新藥械責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估方面。

商業(yè)保險(xiǎn)納入的創(chuàng)新藥械的可及性也遇到挑戰(zhàn)。納入只是第一步，還需要解決處方可及性問題。在藥品集采、醫(yī)保支付方式改革背景下，部分創(chuàng)新藥械面臨進(jìn)院困難的挑戰(zhàn)。一種新藥可能需要3—4年時間才能在我國的數(shù)百家高水平醫(yī)院中得到比較充分的配備，這意味著需要 3—4年才能充分實(shí)現(xiàn)患者用藥可及。

商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)僅通過特藥責(zé)任提供保障，并沒有針對創(chuàng)新藥械設(shè)置專門的目錄管理，導(dǎo)致一部分創(chuàng)新藥械的理賠包含在住院醫(yī)療責(zé)任內(nèi)，而院內(nèi)醫(yī)療責(zé)任往往依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用總額按相應(yīng)的產(chǎn)品待遇進(jìn)行報(bào)銷。對用戶及藥企而言，這會導(dǎo)致其對院內(nèi)責(zé)任支付創(chuàng)新藥械的感知度較低，也不會和商業(yè)保險(xiǎn)公司制定商保支付體系。

無論是擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面、加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，還是提升產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化、完善服務(wù)銜接，這是提升商業(yè)健康險(xiǎn)支付能力的有效手段。一個廣覆蓋、多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)藥品目錄體系的建設(shè)正在進(jìn)行。目前，保險(xiǎn)行業(yè)已經(jīng)形成包括普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)、境外醫(yī)療險(xiǎn)在內(nèi)的層次分明、梯度完善的保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄應(yīng)與上述險(xiǎn)種分別對應(yīng)，形成A、B、C、D、E等五個目錄層級。

《商業(yè)健康險(xiǎn)新局》相關(guān)報(bào)道：

商保藥品目錄要來了！和丙類藥品目錄是什么關(guān)系？

http://www.yueyaya.com/2025/0221/712755.shtml

醫(yī)保控費(fèi)、院外醫(yī)療需求增加 商業(yè)健康險(xiǎn)的“潑天富貴”來了？

http://www.yueyaya.com/2025/0222/712844.shtml?

一天保費(fèi)突破500萬元 這款醫(yī)療險(xiǎn)緣何抓住了客戶“就醫(yī)焦慮”心理？

http://www.yueyaya.com/2025/0226/713569.shtml