5月22日，午后的陽(yáng)光透過新會(huì)區(qū)養(yǎng)老中心的長(zhǎng)廊，梁女士輕輕地用輪椅推著患病的母親在走廊緩行，享受陽(yáng)光的“撫摸”。

在江門新會(huì)養(yǎng)老中心調(diào)研時(shí)，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者遇到了這一幕。江門新會(huì)養(yǎng)老中心是江門市城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“邑康保”的合作機(jī)構(gòu)。作為“中國(guó)僑都”，江門市的戶籍60周歲及以上人口占全市戶籍總?cè)丝诘谋壤^了24%（2024年7月數(shù)據(jù)），成為廣東省老齡化程度最高的地市之一。“邑康保”嘗試了醫(yī)療保障和護(hù)理保障相結(jié)合的模式，以緩解老齡人群的養(yǎng)老痛點(diǎn)。在正常醫(yī)療保障之外，參保人在被認(rèn)定重度失能后，還可以獲得每月500元的失能照護(hù)保險(xiǎn)金。梁女士正是這一保障項(xiàng)目的受益人。

在構(gòu)建高質(zhì)量普惠金融體系的實(shí)踐中，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“惠民保”）可以說是保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展速度最快、覆蓋人群最廣的普惠金融業(yè)務(wù)之一。在經(jīng)歷了幾年遍地開花式增長(zhǎng)后，惠民保業(yè)務(wù)也面臨著“可持續(xù)性”的考驗(yàn)。廣東省是我國(guó)較早試點(diǎn)惠民保業(yè)務(wù)的地區(qū)，中國(guó)人壽是廣東省多地惠民保業(yè)務(wù)的主承保險(xiǎn)企，雙方合作在因地制宜發(fā)展惠民保、調(diào)動(dòng)居民參保積極性以及提升參保用戶獲得感方面有著不少嘗試。

500元的保險(xiǎn)金可覆蓋尿片開銷

據(jù)梁女士介紹，她的母親患有帕金森病和阿爾茨海默病，行動(dòng)不便加認(rèn)知功能減退給家人帶來了照護(hù)方面的困難。

隨著母親身體狀況愈發(fā)不樂觀，梁女士開始考慮將母親送到養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。在考察了幾家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，身為護(hù)士的梁女士最終選擇了江門新會(huì)養(yǎng)老中心。這是一家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，由新會(huì)區(qū)中醫(yī)院管理。

盡管這家機(jī)構(gòu)的收費(fèi)在梁女士所考察的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里并不是最低的，但對(duì)于需要三級(jí)護(hù)理、特殊鼻飼飲食的母親來說，可以得到更專業(yè)的照護(hù)。護(hù)理區(qū)的護(hù)士不但可以定期更換母親的胃管，還會(huì)全天候檢測(cè)母親的生命體征。讓梁女士印象深刻的是，有一天深夜，值班護(hù)士通過觀察她母親細(xì)微的皺眉表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了低燒癥狀并避免了尿路感染惡化。

在入住江門新會(huì)養(yǎng)老中心后，梁女士在工作人員處聽說了“邑康保”，但由于已經(jīng)過了當(dāng)年的參保時(shí)間，梁女士只能選擇第二年為母親投保。投保后，經(jīng)過失能認(rèn)定，梁女士母親很快就收到了“邑康保”的理賠。“母親在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)每月花費(fèi)五千多元，‘邑康保’每個(gè)月賠付500元，可以覆蓋為母親買尿片的錢，也為家里節(jié)約了一筆不小的開銷。”梁女士告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者，目前，她為全家人都投保了“邑康保”。

據(jù)中國(guó)人壽壽險(xiǎn)江門分公司總經(jīng)理王剛介紹，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)江門分公司是“邑康保”2025—2027年度項(xiàng)目主承保單位，2025年度“邑康保”參保人數(shù)達(dá)到了80.9萬人。“邑康保”保費(fèi)為150元/年，涵蓋醫(yī)保范圍內(nèi)住院（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種）醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任、醫(yī)保范圍外住院藥品費(fèi)用責(zé)任、特定自費(fèi)藥品費(fèi)用責(zé)任、“港澳藥械通”責(zé)任，以及照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金責(zé)任等保障內(nèi)容。與其他城市的惠民保項(xiàng)目相比，照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金責(zé)任是“邑康保”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

王剛介紹稱，截至目前，“邑康保”項(xiàng)目覆蓋照護(hù)服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)50家，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)18家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)26家。享受照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)金待遇人次超5.63萬，待遇支付金額約2480萬元。

項(xiàng)目結(jié)余巧變“防癌衛(wèi)士”

作為我國(guó)最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，鼻咽癌高發(fā)于我國(guó)華南地區(qū)，珠江支流西江流域尤為突出，實(shí)施早篩早治策略能顯著改善患者生存預(yù)后。2025年1月，“鼻咽癌西江計(jì)劃”正式啟動(dòng)。

該項(xiàng)目牽頭人中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院副院長(zhǎng)陳明遠(yuǎn)表示，西江流域是鼻咽癌高發(fā)區(qū)，早期患者5年生存率超90%，而晚期患者5年生存率僅約40%。“鼻咽癌西江計(jì)劃”秉持著提升全國(guó)鼻咽癌患者早診率及總體生存率，推動(dòng)腫瘤早診早治的防治理念，以西江流域?yàn)槠瘘c(diǎn)，為當(dāng)?shù)鼐用耖_展普惠的鼻咽癌篩查項(xiàng)目。

廣東省腫瘤年報(bào)顯示，珠海市鼻咽癌男性發(fā)病率排第三位，斗門區(qū)發(fā)病率尤高，因此，珠海市斗門區(qū)是“鼻咽癌西江計(jì)劃”的第一站。“鼻咽癌西江計(jì)劃”的啟動(dòng)資金來自珠海市惠民保“大愛無疆”項(xiàng)目的結(jié)余資金，即“大愛無疆”投保人可以申請(qǐng)“鼻咽癌西江計(jì)劃”專項(xiàng)篩查服務(wù)包，包括鼻咽癌風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估服務(wù)、鼻咽癌專項(xiàng)檢查服務(wù)和鼻咽癌專項(xiàng)管理服務(wù)。

陳明遠(yuǎn)表示，2025年，該項(xiàng)目計(jì)劃完成斗門區(qū)1萬例篩查，并建立個(gè)人健康檔案和就醫(yī)綠色通道。“有癥狀到醫(yī)院就診的患者中，有80%是晚期患者，如果進(jìn)行篩查，可能碰到的患者中有80%處于早期，二者不但在治療費(fèi)用上存在巨大差異，致殘率和對(duì)家庭的影響也完全不同，因此，早篩對(duì)于個(gè)人和醫(yī)保來說都是十分必要的。”陳明遠(yuǎn)稱。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局人士表示，其實(shí)，鼻咽癌不是“大愛無疆”做的第一個(gè)癌癥篩查。為了促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，自2021年起，珠海市惠民保“大愛無疆”項(xiàng)目就利用累計(jì)結(jié)余資金探索推出了健康管理服務(wù)“愛健康”行動(dòng)，相繼推出“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”“肺康衛(wèi)士”等健康管理服務(wù)項(xiàng)目，將醫(yī)療保險(xiǎn)向前端延伸，重點(diǎn)推進(jìn)惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，提升參保人員的健康水平。截至2024年底，“愛健康”行動(dòng)累計(jì)動(dòng)員近30萬名投保人參與癌癥篩查，發(fā)現(xiàn)超過2萬例癌癥高風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性案例，確診145例癌癥。

盡管戶口不在珠海市，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)珠海分公司總經(jīng)理何靜濤在來到珠海工作后還是第一時(shí)間為自己投保了“大愛無疆”。在他看來，“大愛無疆”推出的癌癥篩查等健康管理服務(wù)值得推廣復(fù)制。

據(jù)何靜濤介紹，2019年1月，珠海市就在全國(guó)首創(chuàng)實(shí)施由政府主導(dǎo)的附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛無疆”項(xiàng)目，構(gòu)建了珠海“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+附加補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助+慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)珠海分公司自承辦“大愛無疆”項(xiàng)目以來，累計(jì)投保590萬人次，2024年投保人數(shù)達(dá)113.81萬人，投保率達(dá)45.78%，位居廣東省同類項(xiàng)目首位，累計(jì)賠付7.74億元。

據(jù)了解，“大愛無疆”保費(fèi)為190元/年，項(xiàng)目支付內(nèi)容涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外責(zé)任、定額現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)攘箜?xiàng)，惡性腫瘤、罕見病自費(fèi)藥等費(fèi)用最高可支付90%，輔助生殖費(fèi)用1萬元以內(nèi)100%支付，總保額達(dá)259萬元。

普惠保險(xiǎn)如何更普惠

惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告（2024）（下稱“報(bào)告”）顯示，2023年全國(guó)各地共推出了193款惠民保產(chǎn)品，覆蓋全國(guó)30個(gè)省份，共計(jì)1.68億人次參保。惠民保的快速發(fā)展，在加強(qiáng)我國(guó)的醫(yī)療保障體系方面，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍滿足了更多人的醫(yī)療需求。經(jīng)過幾年發(fā)展，惠民保也面臨著可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。

報(bào)告顯示，2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品的參保率均值僅為18.9%，遠(yuǎn)低于學(xué)界認(rèn)為的單一險(xiǎn)種能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)的參保率臨界值（70%～80%）。同時(shí)，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產(chǎn)品的續(xù)保人數(shù)并不理想。

如何在理賠存在免賠額的情況下提升參保人的獲得感、吸引更多人群參保，成了惠民保項(xiàng)目的挑戰(zhàn)。將視野擴(kuò)展到普惠金融領(lǐng)域，也面臨著類似的問題。在中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司戰(zhàn)略規(guī)劃部總經(jīng)理洪梅看來，觸達(dá)難、觸達(dá)成本高以及部分風(fēng)險(xiǎn)難以計(jì)量是普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)面臨的難題。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣東省分公司黨委委員、副總經(jīng)理鄧隆芬對(duì)此深有體會(huì)。在談及普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展的難點(diǎn)時(shí)，鄧隆芬表示，不少產(chǎn)品的參保人群存在著差異，一些年輕健康人群的購(gòu)買積極性不高，使得惠民保類的產(chǎn)品存在可持續(xù)性的挑戰(zhàn)；在項(xiàng)目宣傳上，部分惠民保產(chǎn)品也難以觸達(dá)所有人群，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民和小微企業(yè)；此外，在理賠上，雖然小額理賠均已實(shí)現(xiàn)線上化秒賠，但對(duì)于老年人等特殊人群在使用這些服務(wù)時(shí)，仍然存在著障礙。

鄧隆芬表示：“對(duì)于中國(guó)人壽來說，就是要利用機(jī)構(gòu)和網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，加大宣傳力度，覆蓋更多的人群；另一方面，不斷提升理賠效率，為客戶提供理賠直付、重大疾病一日賠、突發(fā)事件特快賠、特殊客戶上門賠等便捷服務(wù)。”

在提升參保人員獲得感上，“邑康保”“大愛無疆”項(xiàng)目都依據(jù)自身特色做出了嘗試，經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者了解到，也有惠民保項(xiàng)目采取了增加健康管理、中醫(yī)藥服務(wù)、給予上門檢測(cè)、對(duì)連續(xù)投保用戶進(jìn)行補(bǔ)貼或?qū)嵤﹥r(jià)格優(yōu)惠等措施。

如何讓普惠保險(xiǎn)更加普惠？洪梅表示，普惠重點(diǎn)人群經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差異大、風(fēng)險(xiǎn)管理認(rèn)知程度不足，先天面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)敞口。普惠保險(xiǎn)作為惠民利民的工具，需要進(jìn)一步加強(qiáng)教育和宣傳，不斷加深普惠保險(xiǎn)功能的社會(huì)認(rèn)知。

在洪梅看來，攻克普惠保險(xiǎn)發(fā)展中的難點(diǎn)和關(guān)鍵，需要不斷深化政企合作，包括醫(yī)保基金、財(cái)政基金在內(nèi)的政府出資，是政策性普惠保險(xiǎn)的重要籌資來源，在低收入群體的保障中起到?jīng)Q定性作用。在推廣方面，政府公信力是普惠保險(xiǎn)能夠迅速擴(kuò)面的關(guān)鍵。同時(shí)，普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，還需要加強(qiáng)數(shù)據(jù)支持，推動(dòng)可承保范圍擴(kuò)大，夯實(shí)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（作者 姜鑫）