醫保騙保等犯罪4715人被起訴、1156起審結醫保騙保犯罪案件審結；新一輪全國醫保飛檢啟動倒計時。

最高檢首次公布醫保騙保起訴情況

多部門協同處理騙保案件

近日，《最高人民檢察院工作報告》《最高人民法院工作報告》接連發布，數據顯示，2024年，最高檢協同國家醫保局、公安部等開展醫保基金違法違規問題專項整治，起訴醫保騙保等犯罪4715人；最高法院審結醫保騙保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增長1.3倍。

據賽柏藍梳理，這是最高檢近10年來首次在兩會工作報告中單獨公布醫保騙保等犯罪起訴情況。司法機關對醫保基金違法違規問題的監管高壓態勢進一步升級。

近年來，國家醫保局與最高檢、公安部等多部門間“線索共享-聯合執法-行刑銜接”的閉環機制逐步完善。

2024年3月，最高檢、最高法、公安部聯合發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確證據固定標準與行刑銜接程序，減少以往因取證困難導致的“以罰代刑”問題。

三部門在指導意見中明確公安機關、人民檢察院、人民法院與醫保行政部門要加強協作配合，健全醫保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執行等工作機制，完善線索發現、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫保騙保犯罪線索的分析研判，及時發現、有效預防和懲治犯罪。

同時，公安機關與醫保行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監測模型，力爭醫保騙保問題“發現在早、打擊在早”，最大限度減少損失。

今年1月中旬，國家醫保局在新聞發布會上表示，2024年，全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構被解除或暫停協議，并移送公安、紀檢等部門立案調查。

多部門聯合機制的強化意味著違規機構、企業、個人的違法成本將大幅上升，騙保行為也將更無可遁形。

國家組飛檢啟動倒計時

大數據系統模型，精準定位風險點

目前，各級醫保部門組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店的醫保基金自查自糾工作進入收尾階段，3月底前結束。2025年4月，由國家醫保局對全國定點醫藥機構自查自糾情況展開的飛行檢查將啟動。

此次國家組飛檢將通過“四不兩直”，即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場的方式展開，并繼續按照寬嚴相濟原則開展后續處置。

自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，將被予以從重處理、公開曝光；醫保部門也將按照有關要求與紀檢監察機關加強信息貫通；對相關人員，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。

在自查自糾環節，國家醫保局就明確各級醫保部門要主動開展數據分析，向定點醫藥機構推送數據篩查結果，幫助定點醫藥機構自查自糾更加精準高效。

國家組現場檢查環節中，數據分析仍將起到至關重要的作用。

2024年，國家醫保局飛行檢查定點醫藥機構500家，其中根據大數據模型線索定向開展專項飛檢的機構就達到185家，查實欺詐騙保機構111家，共追回醫保資金160.6億元。

去年4月，國家醫保局啟動藥品耗材追溯碼采集工作，到今年年初全國已累計歸集追溯碼共158億條，接入88萬余家定點醫藥機構，占比超過定點醫藥機構總數的94.7%。

新一輪全國飛檢依托包括藥品追溯碼系統在內的大數據平臺，可提前鎖定觸發大數據模型報警的異常結算記錄、高頻藥品流向等風險點，實現“帶著問題去檢查”，這將比以往的飛檢更精準、更容易查明違規情況，“廣撒網”式飛檢逐步被定向檢查取代。

來源：賽柏藍 作者：陳芋